статья размещена в номере 10/1 за июнь 2007 года, на стр. 29

Необходимость коррекции анемии для управления сахарным диабетом

В настоящее время сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных заболеваний в мире, которое приводит к инвалидизации и смерти населения в результате развития хронических осложнений.
О лечении одного из серьезных осложнений СД – анемии – в беседе с нашим корреспондентом рассказал заместитель директора Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский.

– Каковы причины и механизмы развития анемии у больных СД?
– Анемия у больных СД часто возникает вследствие развития и прогрессирования диабетической нефропатии, которая, в свою очередь, является частым специфическим осложнением СД. В основе данной патологии лежит поражение мелких сосудов клубочков почек, что приводит к постепенному изменению структуры, а затем и функции почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Одним из проявлений почечной недостаточности и диабетической нефропатии (даже еще до нарушения функции почек, а особенно при развитии ХПН) является анемия. Доказано, что вероятность раннего развития анемии достоверно выше у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами с поражением почек вследствие других заболеваний.
Развитие анемии при СД в основном связано со снижением выработки эритропоэтина – регулятора эритропоэза в костном мозге, который стимулирует пролиферацию и дифференциацию эритроцитов и снижает скорость их апоптоза. Эритропоэтин синтезируется в перитубулярных фибробластах почек в ответ на гипоксию, а именно эти участки подвергаются фиброзу еще на ранних стадиях диабетической нефропатии в результате повреждающего влияния гипергликемии на эпителиальные клетки проксимальных канальцев и протеинурии, что приводит к выработке цитокинов, формированию очага воспаления, активации интерстициальных миофибробластов и фиброзу.
Этиология анемии при СД многофакторна и требует тщательного изучения для эффективной коррекции. Несмотря на то что подобная патология у пациентов с диабетом может быть обусловлена различными причинами, такими как воспалительный процесс, низкое усвоение железа и витаминов, аутоиммунные расстройства, прием лекарственных препаратов или наличие хронического заболевания, ведущую роль в ее развитии играет как недостаток, так и неэффективность эритропоэтина.

– Каково значение анемии в развитии и прогрессировании осложнений СД?
– Анемия – результат развития и одно из основных проявлений диабетической нефропатии, а также один из факторов возникновения тканевой гипоксии, которая у больных СД возникает в силу развития ангиопатии, изменения структуры гемоглобина – увеличения количества гликозилированного гемоглобина, что в комплексе с анемией приводит к нарушению доставки кислорода и питательных веществ к тканям. Тканевая гипоксия – это фактор, обусловливающий нарушения функций органов и систем.
Таким образом, анемия – это и проявление диабетической нефропатии (патологического процесса в почках) в результате длительно существующего СД, и повреждающий фактор, сам по себе оказывающий негативное влияние на функционирование органов и систем человеческого организма.
Развитие анемии ухудшает течение диабетической нефропатии, т. е. формируется так называемый порочный круг: СД > диабетическая нефропатия > снижение выработки эритропоэтина > анемия > усугубление диабетической нефропатии. Без активного лечения (нормализации артериального давления, уровня глюкозы крови, других показателей) нефропатия неминуемо переходит в ХПН.
Хотя общеизвестно, что при диабетической нефропатии анемия развивается раньше и чаще протекает тяжелее, чем у пациентов с заболеванием почек другой этиологии, во многих случаях ее наличию вообще не придают особого значения.
Между тем данные последних исследований свидетельствуют, что анемия оказывает неблагоприятное влияние на прогрессирование диабетических осложнений, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивает смертность.
По данным исследования, проведенного в Финляндии с участием 1691 пациента, было показано, что уровень гемоглобина ниже 120 г/л ассоциируется с увеличением частоты ретинопатии в 2, а тяжелой ретинопатии – в 5,3 раза даже при условии адекватного контроля почечной функции и протеинурии. Анемия у больных СД сама по себе (независимо от тяжести нефропатии) способствует прогрессированию микро- и макроангиопатий. По данным D.C. Holland (2000), анемия является независимым фактором риска госпитализации или смерти пациентов в додиализный период (McClellan и соавт., 2002).
Анемия приводит к ложному снижению уровня гликозилированного гемоглобина, что делает невозможной адекватную оценку гликемического контроля, а сохраняющаяся гипергликемия способствует прогрессированию микро- и макроваскулярных осложнений. Более того, анемия у пациентов с СД независимо от тяжести нефропатии сама по себе способствует прогрессированию микро- и макроангиопатии.

– Каковы современные критерии диагностики анемии?
– Анемия – клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением уровня гемоглобина и в большинстве случаев уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови. Согласно рекомендациям ВОЗ критерием этого диагноза является снижение уровня гемоглобина <120 г/л у женщин и <130 г/л у мужчин. В повседневной жизни пациентов беспокоит снижение работоспособности, толерантности к физической нагрузке, появление таких симптомов, как одышка, головокружение, плохой аппетит. Установление этиологии анемии у пациентов с диабетом является необходимым для назначения соответствующего лечения.

– Существуют ли какие-то особые подходы к лечению анемии у больных СД?
– К сожалению, анемия при диабетической нефропатии плохо поддается традиционному лечению, обычно включающему препараты железа, производные фолиевой кислоты и другие медикаменты, так как развитие анемии при СД связано с нарушением синтеза фактора-регулятора эритропоэза, что требует более активного назначения препаратов эритропоэтина. На фоне их применения обязательно следует назначать препараты железа, необходимые для синтеза гемоглобина. Следует помнить, что рассчитывать на большую эффективность препаратов железа нельзя, поскольку без эритропоэтина они не усваиваются.

– Какова роль препаратов эритропоэтина в лечении анемии у больных СД?
– Сегодня одним из основных препаратов для лечения почечной анемии является рекомбинантный человеческий эритропоэтин, созданный при помощи генной инженерии. В европейских рекомендациях по лечению почечной анемии эритропоэтин рекомендуется назначать всем больным с хроническими заболеваниями почек, у которых уровень гемоглобина составляет <110 г/л при двух измерениях подряд при условии исключения других возможных причин анемии. Однако в силу финансовых проблем, а также инертности мышления врачей больные не получают эритропоэтин полноценным курсом.
Хочется обратить внимание на тот факт, что подавляющее большинство осложнений диабета развивается на додиализной стадии заболевания. И это важно с точки зрения необходимости как можно более раннего назначения лечения, до наступления терминальной почечной недостаточности. Доказано, что раннее применение эритропоэтина у больных с диабетической нефропатией способствует замедлению ее прогрессирования, предупреждает развитие ХПН и снижает потребность в проведении гемодиализа, что особенно актуально для нашей страны. Возможности проведения гемодиализа в Украине крайне ограничены, особенно у больных СД, поэтому необходимо сделать все возможное, чтобы не допустить прогрессирования нефропатии и ее перехода в далеко зашедшие стадии, требующие проведения гемодиализа и трансплантации почки.
Имеются данные, что пациенты с хроническими почечными заболеваниями и анемией, получавшие лечение эритропоэтином до диализа, имели достоверно более низкие показатели смертности, частоты кардиальных событий, госпитализаций и затрат на медицинскую помощь по сравнению с теми, кто такого лечения не получал (A.J. Сollins, 2003).
Кроме того, раннее применение эритропоэтина способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

– Каким препаратам эритропоэтина отдается предпочтение и чем это обусловлено?
– Выделяют эпоэтины альфа и бета. В Европе и Азии чаще всего для лечения почечной анемии используют эпоэтин бета (Рекормон).
Этот препарат не содержит человеческого альбумина, который, как любой чужеродный белок, обладает аллергенными и иммуногенными свойствами.
Возможно как внутривенное, так и подкожное введение эритропоэтинов. Доказано, что подкожный способ так же эффективен, как и внутривенный, и в то же время является более безопасным и экономичным: коррекция анемии достигается в те же сроки, что и при внутривенном способе, но за счет применения в 1,5-2 раза меньших доз. Европейское общество нефрологов рекомендует подкожное введение Рекормона на основании практических и экономических преимуществ. Препарат на диализе вводят подкожно или внутривенно три раза в неделю. Подкожное применение эритропоэтинов гораздо удобнее для пациента, так как лечение можно осуществлять самостоятельно в домашних условиях, а внутривенное требует условий дневного стационара или госпитализации.
Кроме того, Рекормон не нужно вводить через день, как другие эритропоэтины, достаточная эффективность применения этого препарата достигается даже при его введении 1 раз в неделю или раз в 2 недели при соответствующем расчете дозы, что значительно облегчает практическое применение. При этом частота и характер побочных эффектов не отличаются от таковых при стандартном введении эпоэтина бета.
Рекормон – единственный эритропоэтин, хранение и транспортировка которого предусматривает возможность прерывания холодовой цепи, что также обусловлено отсутствием в его составе белкового компонента. Это сводит к минимуму выработку антител к эритропоэтину, ведь малейшее нарушение температурного режима в случаях с другими эритропоэтинами увеличивает риск запуска иммунных процессов и продукции антител к эритропоэтину.

– Чем обусловлена необходимость раннего и агрессивного лечения анемии у больных СД?
– СД связан с целым рядом факторов риска, на выявлении и лечении которых мы постоянно активно настаиваем, а именно: гипергликемия, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена и реологических свойств крови. В процессе лечения больного необходимо назначать адекватные сахароснижающие препараты, эффективные антигипертензивные препараты, статины, препараты, воздействующие на реологические свойства крови.
Следует помнить о необходимости контроля уровня гемоглобина, тем более что этот анализ доступен в условиях любой лаборатории и небольшого населенного пункта. Выявление даже незначительного снижения уровня гемоглобина ниже целевых значений требует активного лечения путем раннего назначения Рекормона, поскольку коррекция анемии улучшает самочувствие больного вследствие устранения гипоксии, улучшает течение диабетической нефропатии, препятствует развитию ХПН, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и, как следствие, способствует увеличению продолжительности и улучшению качества жизни пациентов с СД.

Подготовила Наталия Овсиенко

статья размещена в номере 10/1 за июнь 2007 года, на стр. 29